¿Puedo reclamar a mi aseguradora de salud?

Las aseguradoras de salud son responsables solidarias de los daños que se producen en la asistencia sanitaria siempre que exista algún tipo de vinculación o condición entre los servicios sanitarios y la Aseguradora.

En este artículo te resumimos los criterios que debe cumplir una reclamación exitosa frente a una Aseguradora de salud.

La sanidad privada representa un 30% del sector sanitario. Si bien la inmensa mayoría de los españoles siguen confiando su salud a los distintos servicios de salud de las Comunidades Autónomas (herederos de lo que se denomina comúnmente como la “Seguridad Social”), es cada vez más frecuente que se simultanee entre asistencia sanitaria pública y privada. Además, comienza a resultar también una práctica cada vez más habitual que las empresas ofrezcan complementos al salario de sus trabajadores como, por ejemplo, cheques restaurante, descuentos o un seguro de asistencia sanitaria.

¿Qué es un seguro de asistencia sanitaria? De acuerdo con la Ley de Contrato de Seguro, en sus artículos 105 y 106, el contrato de seguro de asistencia sanitaria es aquel mediante el que la Aseguradora asume “directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos”. No obstante, la Ley de Contrato de Seguro es una norma de 1980 que ha sido enmendada en diversas ocasiones pero que no ha sido nunca actualizada. Por ello, en muchas ocasiones, se queda “corta” a la hora de definir y regular todas las situaciones que se dan en el mercado.

Hoy en día podemos distinguir entre dos tipos de seguros:

(i) los seguros de enfermedad en los que la Aseguradora se limita a cubrir los gastos de la asistencia sanitaria hasta una cantidad en los que los pacientes eligen qué profesional y en qué centro van a recibir la asistencia sanitaria.

(ii) los seguros de asistencia sanitaria, en los que la Aseguradora puede, bien asumir la prestación sanitaria a través de sus propios hospitales y de los profesionales contratados directamente, o bien pueden externalizar la prestación sanitaria a través de un cuadro médico.

En efecto, lo más frecuente hoy en día es que las llamadas “aseguradoras de salud” no asuman directamente la prestación sanitaria, sino que la externalicen a través de un cuadro médico en el que se recogen todos los profesionales y los centros sanitarios que se encuentran cubiertos por el seguro. El paciente podrá acudir a los profesionales y/o centros sanitarios del cuadro médico, mientras que la Aseguradora asumirá los gastos asociados a la asistencia sanitaria, de acuerdo con las condiciones del contrato de seguro (cartera de servicios).

Pero ¿qué pasa cuando el paciente sufre las consecuencias de una negligencia médica? ¿Puedo reclamar a la aseguradora los daños provocados por parte de los profesionales/centros del cuadro médico?

En un seguro de enfermedad en el que sólo se cubran gastos médicos, la Aseguradora no cubre los daños que se pudieran producir al paciente durante la asistencia sanitaria. La Aseguradora se limita a abonar las facturas que le presente al pago el paciente, de acuerdo con los términos del contrato. Dado que es el paciente el que ha elegido a los profesionales sanitarios y/o el centro sanitario, la Aseguradora es ajena al daño sufrido y, por lo tanto, no puede ser responsable del pago de ningún tipo de indemnización.

Ahora bien, en el caso de un seguro de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha definido una serie de criterios para determinar hasta qué punto la Aseguradora de salud es responsable por los daños sufridos por el paciente. En todos aquellos casos en los que la Aseguradora condiciona el acceso a la prestación sanitaria a través de un cuadro médico, lo cierto es que el Tribunal Supremo ha reconocido que la Aseguradora debe hacer frente, de manera solidaria junto con el profesional o el centro sanitario responsable, a la indemnización de los daños y perjuicios sufridos.

Así, la Sentencia de 16 de enero de 2012 de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo analiza pormenorizadamente los escenarios en los que la Aseguradora de salud es responsable. En síntesis:

• En aquellos supuestos en los que el profesional sanitario tiene una vinculación laboral con la Aseguradora.

• En los casos en los que la asistencia sanitaria se presta, directamente, por la Aseguradora de salud (p.ej. hospitales propios).

• Aplicación del “principio de apariencia”. De acuerdo con la jurisprudencia, en caso de que la Aseguradora se promocione a través de una garantía de un cierto nivel de calidad en la prestación asistencial, en este caso, los profesionales y centros sanitarios se consideran auxiliares de la Aseguradora y, por lo tanto, ésta habrá de hacer frente al pago de las indemnizaciones que pudieran resultar procedentes en caso de daños sufridos por el paciente.

• Que la Aseguradora de salud haya “condicionado” la elección de facultativo y centro sanitario a través de un cuadro médico limitado y preseleccionado por la Aseguradora.

• Finalmente, de acuerdo con criterios de la Ley de Consumidores y Usuarios, en los casos en los que se haya producido algún tipo de defecto (calidad o seguridad) en la planificación de la prestación asistencial que pudiera haber dado lugar a un daño sanitario

El Tribunal Supremo concluye:

“Además, la obligación del asegurador no termina con la gestión asistencial, sino que va más allá, en atención a la garantía de la calidad de los servicios que afectan al prestigio de la compañía y consiguiente captación de clientela. El médico no es elegido por el paciente, sino que viene impuesto por la aseguradora dentro de los que pone a su disposición, y desde esta relación puede ser condenada por la actuación de quien presta el servicio en las condiciones previstas en la póliza, en razón de la existencia o no de responsabilidad médica o sanitaria. Estamos ante unas prestaciones que resultan del contrato de seguro, contrato que no se limita a cubrir los daños que se le producen al asegurado cuando tiene que asumir los costes para el restablecimiento de su salud, sino que se dirige a facilitar los servicios sanitarios incluidos en la Póliza a través de facultativos, clínicas e instalaciones adecuadas”

El criterio de la Sala de lo Civil se ha reiterado en otras Sentencias en los años 2016 y 2018 aunque siempre bajo una llamada de atención general: hay que estar a las circunstancias concretas del caso y al contenido de la póliza de seguros.

En resumidas cuentas, ¿puedo reclamar a la aseguradora los daños provocados por parte de los profesionales/centros del cuadro médico? Sí, es posible siempre que se pueda demostrar que la Aseguradora no se ha limitado a abonar las facturas de los tratamientos recibidos y, bien se ha implicado en la asistencia sanitaria, bien ha condicionado los servicios sanitarios prestados de alguna manera.

Desde el equipo de ESM te ayudamos a valorar las posibilidades de éxito de la acción de reclamación y el escenario jurídico. No lo dudes: contáctanos.